DEFINICION
Las lesiones accidentales son la causa más frecuente de dolor agudo y discapacidad temporal, contribuyendo en el origen de los síndromes de dolor crónico. Casi el 90% de los traumatismos producidos por factores mecánicos afectan al sistema muscular o esquelético. La magnitud de la fisiopatología del traumatismo accidental y sus efectos sobre el organismo están relacionados con la extensión y el grado de la lesión, las estructuras afectadas, la edad del paciente, el estado físico y psíquico previo y, por supuesto, la rapidez e idoneidad del tratamiento. Describiremos sólo las lesiones más comunes, como ser luxaciones, fracturas, lesiones de meniscos, rupturas tendinosas, esguinces y contusiones y distensiones musculares.
LUXACIONES
La luxación articular aparece cuando la fuerza aplicada provoca movimiento que excede al normal de una articulación, con el consiguiente estiramiento o desgarro de los ligamentos o de la cápsula articular. Produce dolor agudo e intenso que puede prolongarse hasta que se reduce la dislocación; si se trata de un desgarro importante, suele durar días o semanas.
LESIONES DE MENISCOS
Se lesionan especialmente en los deportes que utilizan calzado con clavos, cuando el pie se fija en el suelo y rota la pierna. El paciente nota dolor sordo repentino en la región medial o lateral de la rodilla, que puede hacerse urente al acumularse el líquido articular. A las 24 horas aparece edema. El ángulo de movimiento de la rodilla no sobrepasa los 90 grados, y las maniobras de torsión provocan el mismo dolor inicial. Los fragmentos de menisco que se desplazan pueden reducir aún más la flexión.
REACCION INFLAMATORIA
La inflamación representa la respuesta del organismo a la lesión de tejidos que puede ser pruducida por traumatismo externo, por presión y por carga y sobrecarga reiterada. El traumatismo se vincula a cierto nivel de hemorragia que además produce tumefacción y aumento de la presión. En la inflamación participan diversos elementos entre los que se encuentran los leucocitos neutrófilos, los mastocitos, la quimiotaxis, la diapedesis y la cascada del ácido araquidónico.
RESPUESTAS NEUROFISIOLOGICAS, ENDOCRINAS
Y METABOLICAS A LA LESION
Respuestas reflejas segmentarias y suprasegmentarias
A. Aumento del tono simpático que provoca vasoconstricción en la piel, bazo y órganos no vitales, incremento del gasto cardíaco y la presión sanguínea, disminución del tono gastrointestinal y retención urinaria.
B. Aumento del tono muscular, a veces espasmo.
Respuesta endocrina
A. Catabólica: aumento de ACTH, cortisol, ADH, GH, cAMP, catecolaminas, renina, angiotensina II, aldosterona, glucagón e interleuquina-1.
B. Anabólica: disminución de la insulina y testosterona.
Metabólica
A. Carbohidratos: hiperglucemia.
B. Proteínas: aumento del metabolismo proteico muscular.
C. Grasas: Aumento de lipolisis y oxidación del tejido graso.
Agua y electrolitos:
A. Retención de agua y sodio, y excreción de potasio.
B. Disminución del líquido extracelular.
Respiración
Estimulación suprasegmentaria del centro respiratorio con hiperventilación.
Respuestas diencefálicas y corticales:
A. Ansiedad y miedo que aumentan el tono simpático.
B. Aumento de la viscosidad de la sangre en la corteza.
C. Dolor y sufrimiento, que tienen efectos psicológicos perjudiciales.
AFERENCIAS NOCICEPTIVAS
Las aferencias nociceptivas que penetran en la médula espinal, inducidas por la lesión, son las responsables de la activación de los reflejos segmentarios y suprasegmentarios.
FRACTURAS
Las fracturas son las lesiones más graves que afectan al sistema musculoesquelético. El síntoma principal es el dolor severo que provoca la afectación del periostio y los tejidos blandos circundantes, y en menor proporción, el hueso esponjoso. Con frecuencia el dolor se acompaña de espasmo muscular reflejo de la región inervada por el mismo segmento espinal. Además, se pueden lesionar vasos y nervios, lo que provoca dolor adicional. Cuando se produce una hemorragia en espacios cerrados de los miembros, puede aparecer un síndrome compresivo compartimental, con dolor isquémico del músculo, constante y creciente a medida que la isquemia aumenta. En el ámbito deportivo, las fracturas suelen producirse por caídas o impacto con otro jugador. El dolor inicial es profundo y produce con frecuencia una respuesta vagal. Asumiendo que la piel permanece íntegra, los signos típicos son edema, equimosis e hipersensibilidad sobre el lugar de la fractura. Existe deformación en la medida que exista desplazamiento de los extremos fracturados del hueso.
CONTUNCION Y DISTENCION MUSCULAR
Las contusiones y distensiones musculares originan con frecuencia dolor postraumático y pueden requerir tratamiento analgésico. La primera se produce por lesión violenta y directa sobre el músculo, mientras que en la segunda hay separación parcial o completa de las fibras musculares, por lesión directa o contracción violenta del músculo contra resistencia. Es importante constatar si existe afectación de nervios y vasos. La sintomatología varía desde sensación de tensión hasta dolor severo y espasmo muscular.
RUPTURA TENDINOSA
El tendón puede romperse con traumatismos intensos, leves o sin ellos, o bien puede desprenderse de su inserción. Cuando no existe traumatismo o éste es leve, la lesión se produce por cambios degenerativos previos debidos a la disminución del riego sanguíneo; las localizaciones más frecuentes en estos casos son el tendón de Aquiles y el del rotador del hombro. Aparece dolor continuo, disfunción y deformación del tendón. El lugar de la ruptura es extremadamente doloroso a la palpación. A las 24 ó 48 horas se hacen evidentes el edema y la equimosis.
LIGAMENTOS
El esguince es una lesión traumática de la articulación en la que se distienden o retuercen uno o más ligamentos. Se produce edema y hemorragia en el tejido dañado, formando un hematoma. Si no se trata inmediatamente, se producen dolor, edema e incapacidad funcional proporcionales a la extensión de la lesión. Suelen producirse por un mal paso, una colisión o una caída inapropiada, o bien por cualquier fuerza que exceda la capacidad elástica del ligamento. El dolor es inmediato, inicialmente constante para aumentar posteriormente a medida que lo hacen el edema y la hemorragia. Al cabo de 24 ó 36 horas, el dolor aparece con la actividad y las posiciones que afectan al ligamento dañado. El esguince de tobillo es muy común, sobre todo, en jugadores de basket o de volley.